髄膜腫の多くは良性で、ゆっくり大きくなることが多い腫瘍です。ただし、一部には再発しやすい髄膜腫や、まれに悪性度の高い髄膜腫もあります。また、良性であっても、視神経、聴神経、脳幹、重要な血管の近くにできると、症状や治療の難しさが問題になります。「良性かどうか」だけでなく、「どこにあるか」「どの神経を圧迫しているか」が重要です。

必ず手術が必要なわけではありません。小さく、症状がなく、増大が乏しい髄膜腫では、定期的なMRIで経過をみることがあります。一方で、腫瘍が大きくなっている、症状がある、脳や神経を圧迫している、浮腫を伴う場合には、手術や放射線治療を含めて治療方針を考えます。

腫瘍の大きさ、増大速度、発生部位、症状、脳浮腫の有無、神経や血管との関係、年齢や全身状態を確認して判断します。特に、視力低下、聴力低下、ふらつき、手足の麻痺、けいれん発作などがある場合は、治療を検討する重要なサインになります。症状がなくても、増大傾向がある場合には、患者様の年齢も踏まえた将来の治療リスクを見据えて早めに方針を相談することがあります。

術前塞栓術は、手術前に腫瘍へ向かう血管を血管内治療で詰め、腫瘍の血流を減らす治療です。髄膜腫は良性腫瘍であっても血流が多いことがあり、手術中の出血を減らす目的で検討されることがあります。出血を減らすことで、腫瘍と神経・血管の境界を確認しやすくなり、神経や血管への負担を抑えた手術操作につながることがあります。ただし、すべての髄膜腫に必要な治療ではありません。腫瘍へ向かう血管の種類、周囲の正常血管との関係、塞栓術に伴うリスクを確認し、血管内治療専門医と相談して判断します。

摘出できる範囲が広いほど、再発リスクを下げられる可能性があります。そのため、神経や血管への負担を抑えて摘出できる部分は、できるだけ取ることを目指します。一方で、神経や血管に強く癒着している部分を無理に取ると、視力障害、複視、顔面のしびれ、聴力障害、嚥下障害、麻痺などのリスクが高くなることがあります。特に頭蓋底髄膜腫では、術中神経モニタリングで神経機能を確認しながら、神経や血管への負担を抑えて摘出できる範囲を慎重に判断します。「残す」ことは手術が不十分という意味ではなく、神経機能を守るための判断である場合があります。

Simpson分類は、髄膜腫をどの程度摘出できたかを示す考え方です。腫瘍本体だけでなく、腫瘍が付着している硬膜や骨をどこまで処理できたかによって分類され、一般に摘出範囲が広いほど再発リスクを下げられる可能性があります。一方で、頭蓋底髄膜腫では、神経や血管に近い部分まで無理に処理すると、視力、眼球運動、顔面の感覚、聴力、嚥下などに影響することがあります。そのため、Simpson分類だけでなく、神経機能を守ることと長期的な治療方針を合わせて考えます。

手術は、腫瘍を摘出し、神経や脳への圧迫を解除する治療です。病理診断が得られることも大きな利点です。放射線治療は、腫瘍の増大を抑えることを目的に行われます。手術が難しい場所、残存腫瘍、再発腫瘍、悪性度の高い髄膜腫などで検討される、有効な治療です。髄膜腫の治療では、人生全体を通して治療計画を考えることも大切です。放射線治療は有効な治療ですが、同じ部位に繰り返し行う場合には、回数や線量に制限が出ることがあります。万が一、長期的に再発を繰り返すような場合にも、限られた放射線治療の機会を有効に使えるよう、手術、経過観察、放射線治療の順番を慎重に考えます。

PDTは光線力学的治療のことで、手術中に薬剤とレーザー光を組み合わせ、腫瘍細胞に対する補助的な治療を行う方法です。髄膜腫では、すべての方に行う治療ではなく、再発しやすい髄膜腫や悪性度の高い髄膜腫などで、手術の補助として検討されることがあります。適応は、病理診断、腫瘍の場所、これまでの治療歴、全身状態を踏まえて慎重に判断します。

腫瘍による圧迫が症状の原因であれば、手術で圧迫を解除することで症状が改善する場合があります。たとえば、小脳橋角部髄膜腫での聴力低下、前頭蓋底や視神経周囲の髄膜腫での視力障害などでは、症状の改善を期待して手術を考えることがあります。一方で、神経への圧迫が長く続いていた場合や、神経そのもののダメージが強い場合には、手術をしても症状が十分に改善しないことがあります。手術では、症状の改善を目指すと同時に、神経に新たな負担をかけないよう慎重に操作します。

髄膜腫の手術リスクは、腫瘍の場所によって大きく異なります。一般的には、出血、感染、脳浮腫、けいれん、髄液漏、神経症状の悪化などが起こる可能性があります。頭蓋底髄膜腫では、視力障害、複視、顔面のしびれ、顔面神経麻痺、聴力障害、嚥下障害、声のかすれ、手足の麻痺など、腫瘍の場所に応じた神経症状にも注意が必要です。手術前には、腫瘍を取ることで期待できる改善と、手術によるリスクを整理して判断します。手術では、術中神経モニタリングや術前塞栓術などを必要に応じて組み合わせ、神経や血管への負担をできるだけ抑えるように計画します。

腫瘍の場所や手術内容、術後経過によって異なりますが、予定手術では手術後1週間前後で退院を検討することが多くあります。多くの予定手術では、術後はICUで1泊して状態を確認し、問題がなければ翌日から歩行や食事を開始します。頭蓋底髄膜腫や大型腫瘍では、神経症状、歩行、嚥下、創部の状態などを確認し、退院後の生活を想定しながら退院時期を判断します。

腫瘍の場所によって切開の位置は異なりますが、できるだけ髪の毛で隠れやすい位置や毛流を考えて切開を計画します。必要に応じてジグザグ切開などを用い、傷跡が目立ちにくくなるよう配慮します。また、開頭部位の再建では、骨の戻し方や固定方法に加え、必要に応じて骨ペーストや吸収性人工骨などを用い、骨や軟部組織の輪郭ができるだけ自然に保たれるよう配慮します。側頭部などでは、術後時間が経ってからの筋肉や軟部組織の変化も見据えて再建を行います。見た目への配慮だけでなく、将来、追加治療が必要になった場合にも対応しやすい手術を意識しています。

年齢だけで手術の可否が決まるわけではありません。症状の強さ、腫瘍の場所と大きさ、増大速度、全身状態、麻酔リスク、治療後の生活を踏まえて判断します。高齢の方では、経過観察や放射線治療が適している場合もあります。一方で、腫瘍による圧迫症状が強い場合には、体への負担も配慮しつつ手術を検討できる場合があります。

相談は可能です。ただし、再手術では癒着や過去の治療の影響があり、初回手術より慎重な判断が必要です。一方で、再発部位、症状、過去の治療内容、病理診断、現在のMRI所見を確認することで、手術、放射線治療、経過観察を含めた治療方針を検討できる場合があります。過去の治療内容や画像があると、方針を検討しやすくなります。